Épilepsie : les résultats intéressants de la chirurgie.


Une vaste étude permet d'apprécier l'amélioration de l'état de santé des 
patients opérés.

 Dix ans après une opération de neurochirurgie destinée à traiter leur 
épilepsie, la moitié des patients n'a pas refait de crise grave. Les résultats 
présentés samedi dans la revue internationale The Lancet par une équipe 
anglaise (Hôpital national pour la neurologie et la neurochirurgie, Londres) 
sur plus de 600 patients sont peut-être un peu moins bons que ce que l'on 
espérait, mais ils n'en demeurent pas moins spectaculaires. «C'est une étude 
un peu pessimiste après un enthousiasme un peu excessif», résume le Pr 
Bertrand Devaux, neurochirurgien à l'hôpital Sainte-Anne (Paris), qui a 
cordonné la dernière grande étude sur le sujet en France.
C'est aussi l'avis du Dr Vincent Navarro, épileptologue à l'hôpital de la 
Pitié-Salpêtrière (Paris) pour qui «le principal message de cette étude, c'est 
que globalement les résultats de la chirurgie sont excellents. En tout cas, 
bien meilleurs que ceux que l'on demande à un nouveau médicament 
antiépileptique pour être commercialisé».

Zone localisée.

 Certes, la chirurgie ne concerne pas les 500.000 Français souffrant 
d'épilepsie, puisque l'on estime à moins de 6000 ceux qui pourraient en 
bénéficier, mais on est bien en dessous des 400 interventions pratiquées 
chaque année dans notre pays. «C'est avant tout un problème de prise de 
conscience. Il faut mieux identifier les patients susceptibles d'être opérés», 
estime le Pr Devaux : «un enfant qui souffre d'épilepsie sévère, un patient 
qui a été récusé pour la chirurgie cinq ou dix ans plus tôt, mais qui continue 
d'avoir des crises sévères et handicapantes malgré ses médicaments, un enfant 
qui a des absences suffisamment nettes pour être repérées à l'école ou par ses 
proches.» L'idée sous-jacente n'est évidemment pas de proposer la chirurgie à 
tout le monde, mais plutôt de s'assurer que les patients pour qui elle a le 
plus de chance d'être efficace aient cette opportunité.
Tout d'abord, cette technique n'est envisageable que pour les patients ayant 
ce qu'on appelle une «épilepsie partielle», c'est-à-dire qui prend naissance 
dans une zone très localisée du cerveau, et à condition que celle-ci soit 
pharmacorésistante, autrement dit qu'elle ne puisse pas être maîtrisée par les 
médicaments antiépileptiques. C'est le cas d'un malade sur quatre. Commence 
alors un véritable parcours du combattant qui, d'examen en examen, va 
permettre d'évaluer précisément l'endroit où naît la décharge électrique 
anormale, responsable de la crise d'épilepsie.

Cette chirurgie consiste à retirer la minuscule portion de cerveau sujette aux 
décharges électriques. La zone en question doit donc être bien identifiée et 
accessible sans toucher à des aires aussi importantes que celles du langage ou 
d'autres fonctions vitales.... Contrairement à une idée reçue, ce n'est pas 
l'opération qui pose problème, mais le bilan qui la précède.

Bilan préopératoire sophistiqué.

 «Le premier examen consiste à hospitaliser le patient pendant plusieurs jours, 
ou semaines, pour le filmer 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, tout en mesurant 
l'activité EEG (électroencéphalogramme, NDLR) de son cerveau en continu afin 
d'enregistrer ce qui se passe lorsque surviennent les crises», détaille le Dr 
Navarro.
Mais ce n'est là que le point de départ d'examens encore plus sophistiqués, 
qui peuvent aller jusqu'à l'implantation d'électrodes dans le cerveau en 
passant par l'IRM fonctionnelle ou le PETscan. Un bilan très long et qui ne 
conduit pas forcément à l'opération. L'analyse de ces enregistrements permet 
alors de savoir, au millimètre près, quelles sont les zones à retirer, sans en 
oublier aucune sous peine d'échec.
L'intervention en elle-même s'effectue de manière classique par résection 
chirurgicale du foyer. Des essais sont en cours pour détruire les lésions très 
petites avec une irradiation très focalisée, selon une procédure dite «Gamma 
Knife».
«L'étude britannique confirme en tout cas qu'il y a des interventions qui 
peuvent marcher très bien sur certaines épilepsies, conclut le Pr Devaux en 
pesant ses mots. Il ne faut pas seulement regarder les chiffres de guérison, 
il faut aussi tenir compte des patients qui ont été améliorés. Les 
statistiques sont très bien pour donner des repères, mais ce qui compte pour 
un patient, ce sont les bénéfices et les risques qui l'attendent.»

 Un espoir de vaincre l'épilepsie.

 C'est une belle avancée, pleine de promesses dans la lutte pour vaincre 
l'épilepsie. Un gène majeur impliqué dans la mutation d'un cerveau sain en 
cerveau épileptique a été identifié par le Pr Christophe Bernard, directeur de 
recherche à l'Inserm, et son équipe de l'hôpital de La Timone, à Marseille, en 
collaboration avec des chercheurs de l'université de Californie à Irvine (Pr 
T. Z. Baram, Etats-Unis). Des travaux soutenus par la fédération pour la 
recherche sur le cerveau et par la Fondation française pour la recherche sur 
l'épilepsie qui, coïncidence bienheureuse, fête les vingt ans de son 
existence. Cette pathologie complexe prend différentes formes et se 
caractérise par des crises répétées et imprévisibles, manifestations du 
dysfonctionnement d'un groupe de cellules nerveuses cérébrales. La forme la 
plus fréquente est l'épilepsie temporale. «Elle peut apparaître à la suite 
d'une méningite, d'un traumatisme crânien ou d'un accident lors de la 
naissance, rappelle le Pr Bernard. Les neurones qui survivent après cette 
agression vont établir des contacts anormaux avec leurs voisins et devenir 
hyperexcitables. Ce dérèglement est à l'origine des crises d'épilepsie.» Le 
responsable en est le gène NRSF (neuron- restrictive silencer factor). Il 
contrôle l'expression de 1 800 autres gènes dont certains agissent directement 
sur l'excitabilité des neurones. Des essais sur l'animal ont montré qu'en 
entravant son fonctionnement, le nombre et la sévérité des crises d'épilepsie 
diminuaient.
La pathologie affecte 500 000 personnes en France, 50 millions dans le monde. 
Les enfants en sont les premières victimes - 80 % des épilepsies débutent 
avant l'âge de 20 ans. Souvent, leur scolarité en est perturbée, la maladie 
entraînant des troubles de la mémoire, de l'attention, de la compréhension, 
mais aussi des états anxieux ou dépressifs. Si, dans la majorité des cas, les 
traitements existants stabilisent le mal et permettent d'éviter les crises, 
ils restent inopérants chez 30 % des patients, et particulièrement chez ceux 
atteints d'épilepsie du lobe temporal. D'où l'intérêt de poursuivre cette 
nouvelle voie de recherche. Avec l'objectif de découvrir d'autres gènes 
intervenant dans le mécanisme de l'épilepsie et de mettre au point des 
traitements curatifs mais aussi préventifs. De nombreuses années peuvent 
s'écouler avant l'apparition des premières crises.

 Beaucoup de personnes âgées sont concernées par l'épilepsie sans le savoir.

Les seniors répondent plutôt mieux aux médicaments que leurs cadets.

 De grandes crises généralisées facilement reconnaissables, avec des 
convulsions, les seniors en font peu. «En revanche, parmi les pertes de 
conscience soudaines et inexpliquées auxquelles ils sont plus souvent sujets 
avec l'âge, bon nombre sont d'authentiques crises d'épilepsie, remarque le Pr 
Philippe Ryvlin, praticien hospitalier aux Hospices civils de Lyon, 
responsable des projets de recherche de l'Institut des épilepsies de l'enfant 
et de l'adolescent (Idée*) et vice-président de la Ligue française contre 
l'épilepsie. Mais, comme passé la soixantaine, on craint plus souvent un 
problème cardio-vasculaire, beaucoup d'épilepsies débutant à cet âge ne sont 
pas diagnostiquées ou alors avec retard.»
En vieillissant, le cerveau a plus de risque de faire les frais d'un 
infarctus, d'une hémorragie, d'une tumeur ou d'une maladie dégénérative. Ce 
sont autant de lésions qui peuvent devenir le point de départ d'une épilepsie, 
sans forcément donner d'autres symptômes. De quoi semer la confusion, d'autant 
que le médecin assiste rarement à la crise et que le malade n'en a pas le 
souvenir. Conséquence : tous âges et toutes causes confondues, 20 % des 
épilepsies ne sont pas diagnostiquées en tant que telles et, à l'inverse, 20 % 
des diagnostics d'épilepsie qui sont posés n'en sont pas !

Risques d'interactions.

 Si le risque de retard au diagnostic est réel chez les seniors, il n'a rien 
d'anodin. Déjà parce qu'à cet âge la moindre perte de connaissance peut se 
solder par une fracture, en particulier du col du fémur avec toutes ses 
conséquences sur l'autonomie. Mais aussi parce que les examens réalisés à la 
recherche d'une autre cause font grimper la facture pour la collectivité : au 
Royaume-Uni où le coût d'une erreur diagnostique a été évalué, il est estimé à 
2 000 euros par an et par patient mal diagnostiqué.
C'est d'autant plus dommage que les seniors répondent plutôt mieux aux 
médicaments que leurs cadets, même s'il faut faire très attention aux risques 
d'interaction avec les autres traitements. Seul bémol : le changement de 
médicament, voire le passage à un générique, peut suffire à déclencher une 
nouvelle crise, en modifiant la concentration du principe actif. Sachant 
qu'une seule d'entre elles peut rendre définitivement dépendant à cet âge, sur 
le plan économique et humain, d'extrêmes précautions s'imposent.
source: LeFigaro.fr.