Vrais progrès autour du cancer de la prostate.

40% des hommes de plus de 50 ans ont des atteintes microscopiques, dont la
majorité évolue peu.

  Deuxième cause de décès par cancer chez l'homme mais premier par la fréquence,
le cancer de la prostate évolue depuis quelques années dans deux sens: sa
mortalité diminue (un peu moins de 10 000 décès par an) mais le nombre de
nouveaux cas augmente très vite: 71 000 attendus en 2009, contre 62 000 en
2005. «Cette augmentation est due essentiellement au dépistage», précise le Pr
Olivier Cussenot, urologue à l'hôpital Tenon (Paris). «Le cancer de la
prostate est responsable de 1% des décès, mais 40% des hommes de plus de 50
ans ont des foyers microscopiques. La grande majorité de ces lésions est
associée au vieillissement et évolue très peu.»

Les symptômes de ce cancer très lent peuvent être tardifs, voire postérieurs à
la formation de métastases, surtout osseuses. Après 50 ans, le médecin propose
donc souvent un dépistage régulier par dosage sanguin du PSA («prostate
specific antigen»), une protéine sécrétée spécifiquement par la prostate. «Le
PSA dépend du taux des hormones mâles ou androgènes, dont la testostérone. Son
taux sanguin augmente en cas de cancer, mais aussi d'infection,
d'inflammation. Passé 50 ans, 40% des hommes ont une hypertrophie bénigne de
la prostate, qui augmente le PSA, et 30% un déficit androgénique, qui le
diminue. C'est un marqueur de la prostate qui peut révéler un cancer mais n'en
est pas spécifique», insiste le Pr Cussenot. Le PSA varie aussi d'un homme à
l'autre et en fonction de l'âge, qui est aussi le premier facteur de risque du
cancer de la prostate, avec une origine africaine ou antillaise, la présence
d'autres cancers dans la famille, certains variants génétiques et des facteurs
environnementaux.
Devant un PSA élevé et une prostate suspecte au toucher rectal, le médecin va
proposer une biopsie. Effectuée en divers points de la glande, elle seule peut
détecter un cancer et permet d'en mesurer l'agressivité, exprimée par le score
de Gleason. Dans un tiers des tumeurs, ce score est élevé, signe d'un cancer
agressif qu'il faut traiter. Parmi les autres, 70% sont peu ou pas évolutives
et 30% ont un score de Gleason moyen. «Toute la difficulté, c'est de ne pas
négliger ces dernières sans les surtraiter non plus. La moitié des cancers
détectés par la biopsie relève d'un traitement. Pour les autres, une
surveillance active pourrait suffire», estime l'urologue.
Les options de traitement varient selon l'extension tumorale, le risque de
récidive, l'âge du malade, son taux de PSA, ses troubles urinaires éventuels
et son choix. Et aussi selon le médecin, d'où l'intérêt d'un second avis
médical. Les cancers localisés à la prostate peuvent faire l'objet d'une
surveillance active. Ou être traités par curiethérapie, radiothérapie et
surtout chirurgie, avec des résultats à peu près comparables. «Une grosse
prostate avec des troubles urinaires relève plus de la chirurgie, alors qu'une
radiothérapie ou une curiethérapie peuvent convenir aux autres», estime le Pr
Cussenot. Pour le Pr Laurent Salomon, urologue au CHU Henri-Mondor à Créteil,
«avant 65 ans, on propose plutôt l'ablation chirurgicale de la prostate, qui
permet d'analyser la tumeur et de garder la radiothérapie en cas de récidive,
alors que l'inverse est difficile. Mais on ne peut prédire ses conséquences
sur la continence urinaire et la fonction érectile, qui varient selon le
chirurgien, le patient, et la technique utilisée.» Selon les études, 10% des
patients opérés sont encore incontinents après un an, et 25 à 80% souffrent
d'impuissance par lésion des nerfs érecteurs. La radiothérapie a des effets
comparables sur la fonction érectile, peut-être un peu moins fréquents mais
plus tardifs.
Dans les cancers évolués ou chez les patients âgés, le traitement repose
plutôt sur la radiothérapie et la chimiothérapie, en association avec une
hormonothérapie par antiandrogènes pour empêcher ces hormones mâles de
stimuler la croissance tumorale. La découverte en 2005 dans ces tumeurs de
gènes anormaux formés par fusion du gène du récepteur des androgènes et d'un
gène de prolifération explique pourquoi les androgènes stimulent ce cancer.
Dans les tumeurs agressives, ce récepteur mute et devient capable, même sans
androgènes, de stimuler la tumeur, qui devient insensible à l'hormonothérapie.
«Grâce à cette découverte, ces tumeurs agressives vont pouvoir être repérées
plus vite, tout comme les récidives», explique le Pr Cussenot. «En effet, le
PSA dépend lui aussi de ce récepteur. Un PSA dosable malgré un traitement
antiandrogénique ne peut donc provenir que d'une tumeur agressive dont le
récepteur a muté, et qu'il faut traiter rapidement.» Autre bonne nouvelle, de
nouveaux médicaments capables de bloquer ce récepteur des androgènes encore
plus tôt sont en cours d'essai.

 Cancer de la prostate: influence du poids.

La taille de la tumeur cancéreuse de la prostate est directement
proportionnelle au poids du malade et plus le cancer est gros, plus il est
agressif, selon une étude conduite pendant six ans dans un hôpital américain.

"Lorsque l'indice de masse corporelle (IMC) augmente, le volume de la tumeur
s'accroît proportionnellement", explique le Dr Nilesh Patil, un urologue de
l'Hôpital Henry Ford à Detroit, principal auteur de cette recherche, objet
d'une présentation mercredi à la conférence annuelle de l'American Urology
Association réunie à San Francisco.

"A partir de nos résultats, nous pensons que le fait d'avoir une tumeur plus
volumineuse pourrait aussi contribuer à une agressivité accrue du cancer chez
les hommes ayant un IMC plus élevé", ajoute-t-il. L'IMC est le poids divisé
par la taille au carré.

Ces médecins ont établi cette relation après avoir analysé les tumeurs
cancéreuses de la prostate de 3.327 patients qui avaient été retirées
chirurgicalement selon une technique robotisées.

 Un médicament pour prévenir le cancer de la prostate.

Selon une étude menée pendant quatre ans sur plus de 6 000 hommes, le
dutastéride réduirait le risque de 23%.

  L'idée qu'un médicament pourrait empêcher le cancer d'apparaître a fait son
chemin ces dernières années, avec plusieurs essais cliniques, notamment contre
des tumeurs fréquentes comme celles du sein et de la prostate. Toute la
difficulté consiste à trouver un médicament qui soit, certes, efficace mais
dénué d'effet secondaire : toute prise de risque apparaît inacceptable
lorsque l'on vise des gens en bonne santé et qui souhaitent justement le
rester. Aujourd'hui, dans le New England Journal of Medicine, des médecins
américains présentent les résultats intéressants obtenus avec le dutastéride,
un médicament qui permettrait lors d'un traitement régulier de réduire de 23%
le risque de cancer de la prostate au bout de quatre ans.
Actuellement en France, le cancer de la prostate frapperait 90.000 hommes
chaque année et entraînerait 10.000 décès par an. La différence importante
entre le nombre de cancers et de décès tient à la fois aux progrès
thérapeutiques et au dépistage. Ce dernier permet un diagnostic précoce, y
compris des cancers de bon pronostic qui n'auraient jamais fait parler d'eux
si on n'était pas venu les chercher.
Le dutastéride est un médicament commercialisé actuellement par la firme
GlaxoSmithKline (GSK) dans l'adénome prostatique, et qui aurait pour effet de
bloquer la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone, l'hormone
« facilitatrice » dans le cancer de la prostate. Des médecins américains ont
eu l'idée de tester cette molécule en prévention dans le cadre d'un essai
randomisé en double aveugle, c'est-à-dire que 6.729 hommes âgés de 50 à 75
ans, considérés comme à risque de cancer de la prostate (sur la base d'un taux
de PSA - marqueur de ce cancer - élevé, mais avec des biopsies négatives), ont
été divisés en deux groupes, les uns (3.305) recevant 0,5 milligramme de
dutastéride par jour, les autres (3.424) un placebo, c'est-à-dire une
substance inactive dénuée de toute activité pharmacologique. L'essai clinique
a été financé par les laboratoires GSK.
D'autres essais sont nécessaires
Au bout de quatre ans, 659 volontaires (19,9%) du groupe dutastéride ont eu un
cancer de la prostate contre 858 (25,1%) dans le groupe placebo. Globalement,
la prise du médicament réduirait de 23 % le risque. Ce chiffre atteindrait
31,4% pour les hommes ayant une forme familiale de la maladie. Les seuls
effets secondaires observés dans cet essai sont une petite baisse de la libido
et quelques difficultés sexuelles accrues. À noter également un taux accru
d'attaques cardiaques avec le dutastéride (0,7%) par rapport au placebo
(0,4%). Ces accidents seraient liés entre autres à la prise concomitante
d'alphabloquants (utilisés contre l'hypertension).
Peut-on désormais envisager la mise en oeuvre d'une telle prévention en
pratique ? Les spécialistes sont partagés et certains estiment que d'autres
essais sont nécessaires. « Il faut d'abord avoir des critères précis pour
définir les groupes à risque, estime le professeur Marc Zerbib (service
d'urologie, hôpital Cochin, Paris). Récemment, des travaux ont montré qu'un
dosage de PSA entre 40 et 44 ans serait un bon test pour discriminer les
hommes à risque de cancer de la prostate. À cet âge, un taux au-dessous de 1,5
ng/ml est associé à un risque ultérieur faible, au-dessus, une surveillance au
moins est nécessaire. » Il est cependant hors de question de donner
systématiquement des médicaments en prévention aux hommes de plus de 50 ans
sur la base de critères peu sélectifs. « Je ne suis pas séduit par cette
stratégie, avoue le professeur Guy Vallancien (urologue, Institut Montsouris,
Paris), on ne va pas prendre des pilules pour éviter tous les cancers, ce qui
ne nous empêchera pas de mourir. Aujourd'hui la vraie stratégie c'est de
détecter à temps et de décider ensuite s'il faut traiter ou pas. »
source: LeFigaro.fr