Prostate : vers des traitements moins agressifs.

La thérapie vasculaire ciblée a pour particularité de détruire les vaisseaux
qui alimentent la tumeur. DR.

  Plusieurs nouvelles stratégies, en cours d'essais, pourraient éviter les
séquelles des traitements classiques. Elles consistent à détruire les foyers
cancéreux par ultrasons, par le froid ou par la lumière.

C'est une troisième voie qui est en train de s'ouvrir pour les hommes atteints
de cancer de la prostate. Des nouveaux traitements, locaux et peu agressifs,
obtiennent des résultats encourageants, selon des études présentées la semaine
dernière à Paris lors d'un symposium international (1). Actuellement, les
patients ont deux options, en fonction du stade d'évolution de leur tumeur, de
leur âge et de leurs préférences. Ils peuvent faire l'objet d'une surveillance
active, pas toujours bien vécue psychologiquement ; ou d'un traitement actif
visant à les guérir (chirurgie, radiothérapie.), avec un risque non
négligeable de séquelles urinaires et/ou sexuelles. La troisième voie, encore
en expérimentation, est celle d'un traitement partiel de la glande, limité à
la partie tumorale (thérapie focale).
Parmi les cancers dépistés - désormais plus de 70 000 par an en France -, à
peine la moitié sont opérés. Avec l'augmentation constante du dépistage par
PSA, qui fait toujours débat, les urologues sont de plus en plus souvent
confrontés à de petites tumeurs, localisées et peu évolutives. C'est à ces
patients que pourraient être proposées les thérapies focales. Elles visent à
détruire les foyers cancéreux par ultrasons - précisément ultrasons focalisés
de haute énergie , par le froid
(cryothérapie) ou encore par la lumière agissant sur un agent
photosensibilisateur (photothérapie dynamique).
Mise au point par des chercheurs de l'institut Weizmann en Israël, cette
dernière technique, développée par la société Stebabiotech, a pour
particularité de détruire les vaisseaux qui alimentent la tumeur. Une molécule
photosensibilisante (un dérivé de la chlorophylle nommé Tookad) est injectée
en intraveineux dans l'organisme, puis on l'éclaire par une fibre laser placée
uniquement dans la zone cancéreuse. Ainsi activé par la lumière - d'une
longueur d'onde très précise -, le produit génère des molécules instables
dérivées de l'oxygène, qui vont thromboser les vaisseaux et asphyxier la
tumeur en quelques heures.
En pratique, 5 à 10 fibres optiques sont introduites par voie périnéale sous
contrôle échographique. L'intervention, sous anesthésie générale légère, dure
environ une heure et le patient peut quitter l'hôpital dans la journée. Testée
chez une quarantaine de malades avec un cancer de la prostate localisé, cette
thérapie vasculaire ciblée a été bien tolérée. Selon des résultats
intermédiaires présentés par le Pr Mark Emberton (University College, London),
lors du colloque organisé par la firme Stebabiotech, 11 patients sur 18
avaient une biopsie négative - pas de cellules cancéreuses retrouvées - avec
six mois de recul. Une efficacité à première vue modeste, mais considérée
intéressante par les urologues. Reste surtout à savoir quels seront les
résultats à plus long terme, l'effet des thérapeutiques anticancéreuses étant
jugé sur le taux sans progression au bout de cinq ans et de survie à plus long
terme (15 ans au moins). La firme Stebabiotech prévoit d'ores et déjà un autre
essai en 2010 sur plusieurs centaines de personnes en Europe.

Séances répétées.

  «C'est un traitement simple, qui n'induit pas de séquelles urinaires et
sexuelles, et qui présente l'avantage d'être renouvelable», explique le Pr
Arnauld Villers, urologue au CHU de Lille, l'un des investigateurs de l'essai
clinique. En clair, les séances peuvent être répétées au cours du suivi, en
cas de récidive locale ou d'apparition d'un autre foyer dans la prostate. De
plus, elle n'empêche pas un traitement total par chirurgie, si la taille de la
tumeur le nécessite. Le Pr Villers précise toutefois que si cette stratégie
est assez «légère» pour le patient, elle doit s'accompagner d'un suivi
relativement invasif : IRM, dosages sanguins du PSA et surtout biopsies de
prostate régulières.
«Aujourd'hui, on parvient à identifier les populations avec un cancer de
prostate à faible risque, et on pense pouvoir les traiter efficacement par des
méthodes focales. Chacune a ses avantages et ses inconvénients», synthétise le
Dr Éric Barret de l'Institut mutualiste Montsouris (Paris), qui participe
aussi aux études cliniques. «Si les promesses des thérapies focales se
confirment, environ 20 % des cancers de la prostate pourraient en bénéficier»,
prévoit le Pr Pascal Rischmann, président de l'Association française
d'urologie. Cette technique originale basée sur un dérivé de la chlorophylle
est testée également dans les cancers du poumon et ceux de la vésicule
biliaire.
Polémique après la parution de deux études contradictoires. L'une affirme que
le dépistage du cancer de la prostate réduit la mortalité de 20 %, quand
l'autre rapport ne retrouve pas ces résultats.

Le diagnostic précoce d'un cancer est en général un gage de bon pronostic.
Cela est valable pour la majorité des tumeurs, mais pas pour toutes. Partant
de là, dans les années 70-80, des dépistages systématiques se sont imposés,
pour le cancer du col de l'utérus et pour celui du sein.
Pour qu'un dépistage soit valable, il faut avoir un test simple, peu onéreux
et non dangereux et démontrer que le fait de l'appliquer à une large
population aboutit in fine à une réduction de la mortalité. Il était logique
de réfléchir au dépistage du cancer de la prostate, le plus fréquent chez
l'homme, puisqu'au début des années 1980, a été découvert le PSA, une protéine
prostatique, dont le taux dans le sang est augmenté en cas de cancer.
Faut-il dans de telles conditions proposer à tous les hommes de plus de 55 ans
un tel dosage ? La réponse n'est pas évidente. Pour deux raisons. D'une part,
un taux de PSA élevé n'est pas assez fiable pour poser un diagnostic et doit
être suivi d'une biopsie, un acte simple, mais non dénué d'agressivité.
D'autre part, certains cancers de la prostate sont peu évolutifs et risquent
d'être traités inutilement. Chaque année en France, plus de 62 000 cancers de
la prostate sont diagnostiqués et plus de 9 000 décès sont à déplorer. Avant
de se lancer dans des politiques de dépistage coûteuses, les pouvoirs publics
ont besoin de s'appuyer sur des données épidémiologiques fiables et non
ambiguës. Il y a dix ans, pour mesurer les effets sur la mortalité d'un dosage
systématique du PSA chez l'homme, deux grandes enquêtes ont été lancées, l'une
en Europe, l'autre aux États-Unis. Leurs résultats préliminaires sont publiés
jeudi sur le site internet du New England Journal of Medicine.
L'enquête européenne initiée au début des années 1990 porte sur plus de 160
000 hommes âgés de 55 à 69 ans de huit pays dont la France, et divisés en deux
groupes de 80 000 personnes chacun par tirage au sort, les premiers
bénéficiant d'un dosage de PSA régulier et les seconds sans dépistage.
Faut-il traiter et comment ?
Les résultats préliminaires, arrêtés au 31 décembre 2006, mettent en évidence
une réduction de 20 % des décès par cancer de la prostate pour ceux soumis au
dosage de PSA par rapport à ceux qui ne l'ont pas été. Cette stratégie de
dépistage a permis de diagnostiquer deux fois plus de cancer dans le groupe
dépistage que dans l'autre. Les auteurs ont cependant calculé que 1 410 hommes
doivent avoir un dosage de PSA pour qu'un décès par cancer soit évité. Ils ont
aussi montré que sur les 17 000 biopsies pratiquées, 11 500 étaient négatives,
malgré un taux de PSA élevé. Selon les auteurs, le bénéfice du dépistage
n'apparaît que dans la tranche d'âge des 55-69 ans.
L'autre étude américaine, publiée ce même jeudi, est de moins grande
envergure, puisqu'elle ne porte que sur 76 000 hommes divisés en deux groupes,
la moitié bénéficiant d'un dépistage, l'autre non. Les auteurs ne mettent pas
en évidence, en comparant ces deux groupes, de bienfaits au dosage régulier de
PSA puisque la mortalité est similaire dans les deux groupes. Avec un biais
cependant, puisque les chercheurs reconnaissent qu'il y a eu une confusion,
certaines personnes du groupe sans dépistage ayant déjà antérieurement fait
des dosages, ce qui fausse bien sûr les conclusions.
«L'étude européenne, même si les résultats sont préliminaires, est très
intéressante. Elle confirme un certain nombre d'éléments dont nous avions
l'intuition dans notre pratique quotidienne, assure le professeur Marc Zerbib
(hôpital Cochin, Paris). Tout le problème, une fois que l'on a découvert un
cancer, est de savoir si on va le traiter, et comment.» Même son de cloche de
la part du professeur Guy Vallancien (urologue, Institut Montsouris, Paris) :
«Le vrai débat n'est pas de savoir s'il faut dépister ou non, mais de se
demander face à chaque cas, s'il faut traiter ou pas.»
une substance, la sarcosine, Cette substance, facilement dosable dans l'urine, permet d'identifier les
tumeurs de la prostate nécessitant un traitement immédiat et puissant. Sa
découverte pourrait déboucher sur un test utilisable par les médecins.

Trois chercheurs de l'université d'Ann Arbor dans le Michigan ont découvert
une substance, la sarcosine, facilement dosable dans l'urine, qui permet de
distinguer chez l'homme une simple hypertrophie de la prostate, d'un cancer
localisé ou métastatique de cet organe. Ces travaux importants, pourraient
aboutir à la mise au point d'un test permettant d'aider les médecins à
distinguer les tumeurs d'évolution lente de celles nécessitant un traitement
immédiat et puissant. La revue scientifique britannique Nature ne s'y est pas
trompée : elle consacre 35 pages de l'hebdomadaire et un éditorial à cette
découverte majeure.
Arun Sreekumar qui a dirigé ce travail, a utilisé avec son équipe une série de
machines très performantes pour analyser des milliers de substances prélevées
dans 262 échantillons de tissus, d'analyse d'urines et de prélèvements
sanguins de patients atteints de cancers prostatiques ou au contraire indemnes
de cette maladie. Ces appareils de chromatographie et de spectrométrie de
masse permettent de séparer et d'identifier la composition atomique de
milliers de substances en un temps record, sous le contrôle de puissants
ordinateurs.
Dans un premier temps, ils ont ainsi identifié 60 molécules présentes dans les
urines des malades atteints d'un cancer localisé ou métastatique de la
prostate et absentes des urines des patients ayant une prostate normale. Sur
ces 60 «profils» métaboliques suspects, seuls 6 (dont la sarcosine) avaient
une concentration de plus en plus élevée lorsqu'on passait des cancers peu
agressifs aux tumeurs les plus invasives et métastatiques. Et parmi ces six
candidats, c'est la sarcosine qui présente la meilleure corrélation avec la
gravité de la maladie.
La sarcosine, qui provient du métabolisme d'un acide aminé, la glycine, est
trouvée en concentrations de plus en plus importantes au fil de la progression
du cancer de la prostate, et de la survenue de métastases. Elle a aussi été
trouvée dans les lignées cellulaires humaines de cancer prostatique conservées
dans les congélateurs des laboratoires de recherche. Et lorsque les chercheurs
ont ajouté de la sarcosine à des cultures de cellules prostatiques humaines
normales, celles-ci sont devenues cancéreuses et ont envahi les boîtes de
culture ! Cet ensemble d'éléments laisse à penser que la sarcosine joue un
rôle clé dans la transformation et l'agressivité des cellules cancéreuses.

Analyse personnalisée.

Il faut dire que le débat qui fait rage depuis plusieurs années entre les
urologues et les épidémiologistes à propos du dépistage de ce cancer achoppe
justement sur la médiocre performance des tests actuels de détection. Le test
le plus pratiqué, le dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA), a été
effectué l'an dernier sur 36 % des hommes français et 85 % des 2,7 millions de
tests sont prescrits par des médecins généralistes.
Pour être tout à fait complets, indiquons qu'un autre marqueur nommé PCA3,
récemment découvert au National Cancer Institute (Bethesda, Maryland) lui
aussi dosable dans l'urine permet comme le PSA de prédire qui a ou non un
cancer. Une fois objectivée la présence d'un cancer de la prostate, toute la
question est de savoir si celui-ci va se tenir tranquille (il faut seulement
le surveiller) ou s'il sera agressif et justifierait alors d'une stratégie
thérapeutique. C'est bel et bien ce rôle de détecteur de la progression
cancéreuse que pourrait tenir la sarcosine, dont le dosage simple dans l'urine
est facile à généraliser.
Pour John Wei, l'urologue de l'équipe d'Ann Arbor, «on peut imaginer de
combiner les marqueurs actuels de détection et le dosage de la sarcosine, pour
établir une analyse individuelle, personnalisée du risque pour chaque malade».
La biopsie de la prostate, délicate, angoissante et douloureuse, sera-t-elle
un jour remplacée par une batterie de tests ? «Ce serait formidable, mais nous
n'en sommes pas encore là ; c'est une possibilité envisageable à l'avenir.»
Contrairement aux traitements actuels, les deux nouveaux médicaments
permettent d'éviter la résistance des tumeurs.

Chaque année, 50 000 hommes en France sont frappés par un cancer de la
prostate. La plupart des formes localisées sont soignées par la chirurgie ou
la radiothérapie, mais pour les formes plus évoluées de cette pathologie (près
de 10 000 patients par an), un traitement antihormonal doit être instauré. En
effet, le cancer de la prostate est hormono-dépendant : il est «nourri» par
des hormones mâles (testostérone et autres androgènes testiculaires) qui
aident à la pousse tumorale.
Les traitements proposés consistent à «affamer» la tumeur, en inhibant la
production des androgènes. Si plusieurs médicaments sur le marché jouent ce
rôle, la plupart des cancers finissent par devenir résistants à cette
«castration chimique». Mais l'apparition de résistances pourrait être évitée
grâce à deux nouveaux antiandrogènes prometteurs mis au point par une équipe
de chercheurs new-yorkais et californiens (Science, 10 avril 2009).
Le mécanisme d'apparition de la résistance est le suivant : les cellules
soumises à un antiandrogène classique ont tellement «faim» d'hormones
qu'elles déploient peu à peu dans leur cytoplasme un nombre toujours plus
grand de récepteurs pour capter les quelques molécules hormonales encore
présentes. Celles-ci continuent d'agir malgré les antiandrogènes.
Pour vaincre cette résistance, Charles Sawyers (Memorial Sloan Kettering
Cancer Center, New York) a donc sélectionné des molécules ayant une plus
grande affinité pour les récepteurs hormonaux des cellules cancéreuses que les
antiandrogènes classiques afin de mieux empêcher les hormones naturelles de
nourrir la tumeur. Deux molécules de synthèse baptisées RD 162 et MDV 3100 ont
été mises au point. Elles se fixent jusqu'à huit fois plus que les médicaments
du commerce sur les cellules cancéreuses de la prostate.
Cascade d'enzymes
Au vu des résultats très positifs chez la souris, les essais humains ont
commencé. Une étude sur 140 hommes ayant un cancer résistant à la castration
chimique classique a montré la bonne tolérance du produit et une activité
antitumorale encourageante. Une grande étude multicentrique sur 1 200 patients
souffrant d'un cancer de prostate métastatique va commencer, avec comme
objectif de mesurer la survie globale des malades traités par le MDV 3100 ou
par un placebo.
Autre remplaçant prometteur des antiandrogènes classiques, l'acétate
d'abiratérone, mise au point par Cougar Biotechnology. Contrairement aux
autres substances, qui bloquent les hormones mâles au niveau des récepteurs,
cette molécule interrompt directement la chaîne de fabrication des androgènes
. Tous les androgènes sont fabriqués par
l'organisme par transformation du cholestérol, grâce à une cascade d'enzymes.
Ce nouveau médicament est lui aussi au stade des essais cliniques chez l'homme
aux États-Unis, en Europe et en Australie : une analyse intermédiaire
présentée en mars 2009 à l'American Society for Cancer Oncology (Asco) montre
chez 50 % des patients traités une diminution du chiffre de départ du PSA, le
marqueur biologique de la maladie. Il est encore trop tôt pour savoir si cette
molécule sortira ou non du «pipeline» des industriels
source: LeFigaro.fr