Les bons résultats du pontage coronarien. La chirurgie classique par pontage reste moins dangereuse que les autres techniques, comme la dilatation et la pose de stents. Le pontage des coronaires a encore de beaux jours devant lui. Cette technique inventée voici plus de quarante ans, et qui consiste à court-circuiter la zone de l'artère du coeur bouchée, par une greffe vasculaire (généralement prélevée sur l'artère mammaire interne), continue à avoir de meilleurs résultats et provoquer moins d'effets secondaires graves que les autres techniques plus modernes de dilatation des coronaires. C'est en tout cas le résultat principal d'une très grosse étude démarrée en 2005 et qui a concerné plus de 1 800 malades, dans 85 hôpitaux américains et européens (dont un centre français). Ce travail publié mercredi sur le site Internet de la revue médicale américaine TheNew England Journal of Medicine devrait faire évoluer les pratiques médicales. En France chaque année 25 000 personnes bénéficient d'un pontage coronarien et 60 000 d'une dilatation des artères coronaires avec pose de stent. 1 800 malades répartis au hasard Cet essai baptisé Syntax a recruté, de mars 2005 à avril 2007, 4 337 malades ayant des plaques d'athérome diminuant le diamètre des trois artères coronaires (qui alimentent en oxygène le muscle cardiaque) ou le tronc commun principal de la coronaire gauche. Après sélection par le cardiologue et le chirurgien cardiaque, 1 800 malades ont été répartis au hasard, par tirage au sort en deux groupes : 897 d'entre eux ont été opérés par un chirurgien cardiaque pour un pontage coronaire. Les autres, 903, ont eu droit à une dilatation mécanique de leurs artères coronaires bouchées au moyen d'une petite sonde dont l'extrémité est poussée jusqu'à la lésion artérielle : cette sonde est munie d'un ballonnet gonflable qui écrase la plaque d'athérome. Une fois le vaisseau à nouveau perméable, le cardiologue pose un ou plusieurs de ces petits ressorts métalliques (les stents) censés étayer le diamètre interne de l'artère pour éviter qu'elle ne se bouche à nouveau. La technique du ballonnet (angioplastie) est apparue en 1977, elle a immédiatement connu un grand succès : car les cardiologues ont en effet eux-mêmes pu apprendre et réaliser ces interventions sans l'aide de chirurgiens ! En 1990, les stents ont été introduits dans la pratique médicale : ils ont réduit la très grande fréquence des «resténoses» secondaires aux angioplasties (qui touchaient jusqu'à 50 % des patients). Ils ont du coup été utilisés sur les patients ayant une maladie coronaire plus sévère (ayant des lésions plus importantes et plus nombreuses). En 2000, les chirurgiens cardiaques se sont soudain inquiétés du fait que l'angioplastie prenait progressivement la place du pontage. Et l'apparition de nouveaux stents encore plus modernes, recouverts de substances pharmacologiquement actives diffusant peu à peu dans le flux artériel ont accéléré encore plus le déclin du pontage. «Traitement standard de choix». Difficile pour les patients et pour les professionnels de choisir une technique plus qu'une autre, à la fois efficace et sûre. De nombreux essais (ARS 1, MASS 2, ERACI, AWESOME) ont comparé les stents métalliques «nus» avec le pontage, chez ces malades ayant des lésions multiples. Ils ont montré des taux de survie comparables pour les deux méthodes, mais des récidives plus nombreuses au bout de cinq ans pour les patients porteurs de stents. Les industriels, seuls capables de la puissance financière nécessaire à l'organisation de ces essais, ont aussi comparé les stents «nus» et les stents enrobés de médicaments : ces derniers diminuent le risque de récidive. Cette nouvelle étude Syntax remet «les pendules à l'heure» : le nombre d'incidents cardiaques graves et d'attaques cérébrales sévères était plus faible (de 12,4 %) chez les personnes ayant eu un pontage. Autre mauvais résultat pour la technique des stents enrobés : les malades ont eu plus souvent de récidives de leur sténose coronaire (13,5 %) que les malades ayant subi un pontage (5,9 %). Les complications graves apparaissent cependant dans les douze mois suivant l'intervention. Le taux de décès est similaire dans les deux groupes. Bien sûr, le risque de récidive avec les stents doit être pesé avec le risque opératoire du pontage, mais en l'état de la science médicale, ce pontage coronaire doit bel et bien d'après les auteurs, «rester le traitement standard de choix» pour les maladies coronaires graves.