Le traitement des hernies discales passe-t-il par la chirurgie ?

Le Pr Joël Menkès, rhumatologue, est membre de l'Académie nationale de
médecine.

Pr Joël Menkès On estime que 60 % à 80 % de la population souffrent du dos au
moins une fois dans son existence. Dans la plupart des cas, la douleur se
localise à la partie basse du dos, correspondant aux vertèbres lombaires. Ces
troubles sont particulièrement fréquents en consultation de rhumatologie mais
aussi au cabinet des généralistes. Leur coût socio-économique est important
car ces lombalgies représentent environ 20 % des arrêts de travail et 7 % des
accidents de travail, avec des suites souvent difficiles.
La charge émotionnelle qui relie la souffrance de la colonne vertébrale à
l'individu est liée à deux craintes majeures : la paralysie ou un cancer que
les médecins n'arrivent pas à dépister. Ces craintes sont rarement exprimées
et souvent étayées par la connaissance d'un cas exemplaire dans l'entourage.
La prise en charge du mal au dos demande du temps pour l'écoute des doléances
du patient, de l'expérience et un examen attentif. L'origine d'une douleur
vertébrale est d'autant plus difficile à établir qu'il n'y a pas de
parallélisme entre l'intensité de la douleur et l'aspect radiologique.
Le disque intervertébral est un cartilage particulier qui a un rôle
amortisseur avec une partie périphérique plus rigide, l'annulus, et une partie
centrale hydratée, le nucléus. Les contraintes et la répétition des efforts
vont provoquer des fissures avec migration du nucléus : c'est la hernie
discale.
À partir de 40 ans, elle est associée à des lésions d'arthrose plus ou moins
étendues et caractérisées par une destruction du cartilage avec des
constructions osseuses, les ostéophytes.
La hernie discale n'est pas visible sur les simples radiographies qui sont
surtout utiles pour ne pas passer à côté d'une lésion tumorale, cancéreuse,
une spondylarthrite ankylosante ou une infection disco-vertébrale. L'imagerie
moderne, scanner ou IRM, permet de faire la preuve de l'existence anatomique
de la hernie discale, mais n'autorise aucune conclusion automatique sur ses
conséquences cliniques.

Structures nerveuses.

  Le mal de dos peut irradier, selon la localisation de la hernie, derrière la
cuisse et la jambe, c'est la sciatique, ou sur le devant de la cuisse, c'est
la névralgie du nerf crural. Il faut savoir que dans plus de 80 % des cas, la
douleur disparaît spontanément dans un délai qui peut atteindre six mois.
Rares sont les cas où une intervention chirurgicale s'impose d'emblée. Il peut
s'agir d'une douleur d'une violence extrême, résistant aux antalgiques
majeurs, avec impotence fonctionnelle ou surtout complications neurologiques
évolutives. Elles associent à des degrés divers des troubles sphinctériens et
des paralysies du membre inférieur qui dépendent du siège de la hernie
discale. Les troubles urinaires font d'emblée envisager une intervention. Les
paralysies peuvent être initialement prises en charge médicalement sauf si on
constate une aggravation progressive.
Quelle que soit la technique utilisée, l'intervention chirurgicale a pour
objectif la décompression des structures nerveuses dans le canal rachidien.
Chez un sujet jeune, certains ont proposé de compléter le curetage discal par
la mise en place d'une prothèse discale intervertébrale. L'intérêt de cette
technique est encore l'objet de discussions.
La chirurgie de la hernie discale n'est pas une panacée. Elle peut se
compliquer d'une spondylodiscite par infection nosocomiale. La paralysie ne
régresse pas plus rapidement après la chirurgie qu'avec la seule rééducation.
Les douleurs peuvent persister inchangées, voire aggravées. On évoquait
autrefois comme explication des phénomènes de fibrose cicatricielle. On pense
aujourd'hui qu'il s'agit de lésions des racines nerveuses, souvent
définitives, par thrombose vasculaire. Pour les chirurgiens, l'attentisme
excessif et l'attitude contemplative de certains rhumatologues favorisent ces
lésions radiculaires.
source: LeFigaro.fr