Le gouffre du cancer de la prostate

  Les stratégies de dépistage du cancer de la prostate sont-elles à revoir ? Dans
une tribune, publiée mercredi 10 mars dans le New York Times, le père du test
sanguin utilisé à cette fin dénonce son utilisation systématique chez les hommes
de plus de 50 ans. Cette prise de position fait écho à une controverse qui agite
depuis plusieurs années les milieux médicaux français : tandis que les urologues
défendent un tel dépistage, les épidémiologistes soulignent son peu d'impact et
ses effets négatifs sur la qualité de vie des patients.

Richard Ablin n'est pas n'importe qui parmi les spécialistes de la prostate. En
1970, ce professeur d'immunobiologie et de pathologie de l'université de
l'Arizona a découvert l'antigène spécifique prostatique (PSA). Une élévation du
taux sanguin de cette protéine exclusivement fabriquée par la prostate témoigne
d'une anomalie, sans pour autant déterminer s'il s'agit d'un cancer ou d'une
pathologie bénigne. Un résultat anormal peut ainsi déclencher des examens
complémentaires et des traitements qui peuvent entraîner des séquelles, en
particulier une impuissance et-ou une incontinence.
Le docteur Ablin rappelle que, chaque année, quelque 30 millions d'hommes
américains subissent un dosage du PSA. Il évoque un "désastre de santé publique
immensément coûteux", puisque la note s'élève "à au moins 3 milliards de
dollars, dont la plus grande partie est assumée par le programme Medicare et
l'administration des anciens combattants". La commercialisation du test,
précise-t-il, a été autorisée "essentiellement sur la base d'une étude montrant
que la pratique du test permettait de dépister 3,8 % des cancers de la prostate,
ce qui était mieux que la méthode traditionnelle du toucher rectal".
Comment Richard Ablin explique-t-il que le dosage du PSA soit néanmoins tant
pratiqué ? "Parce que les firmes pharmaceutiques continuent à vendre à tour de
bras les tests et que des groupes d'influence défendent la vigilance à l'égard
du cancer de la prostate", affirme-t-il. Richard Ablin ne voit d'intérêt dans le
dosage du PSA que dans la surveillance, après traitement, d'un cancer de la
prostate et chez les hommes ayant dans leur famille des antécédents de cancer de
la prostate.
En France, la question fait l'objet d'un désaccord de longue date entre
l'Association française d'urologie (AFU), qui recommande la réalisation du test
annuellement pour les hommes de 50 à 75 ans, d'une part, et la Haute Autorité de
santé (HAS) et l'Institut national du cancer (INCa), d'autre part, qui ne
préconisent pas ce dosage systématique.
Lors de la Journée de la prostate, le 15 septembre 2009, l'AFU a fait état d'une
enquête montrant que 90 % des médecins généralistes proposaient un dépistage
régulier par dosage du PSA, mais que 40 % le prescrivaient à des hommes de plus
de 75 ans, âge à partir duquel tout le monde s'accorde à dire que le cancer de
la prostate n'aurait quasiment aucun risque de provoquer un décès. En revanche,
rappelle l'AFU, une étude européenne publiée en 2009 montre "une diminution de
plus de 30 % du risque de mourir d'un cancer de la prostate dans une population
soumise à un dépistage systématique" par rapport à un groupe où il n'est pas
pratiqué.
Pour sa part, Richard Ablin souligne que dans l'étude européenne, il faut
traiter 48 hommes pour sauver une vie. "Cela signifie 47 hommes qui, selon toute
vraisemblance, ne peuvent plus avoir une fonction sexuelle normale ou être
éloigné des toilettes trop longtemps", regrette-t-il en évoquant les effets
indésirables des traitements chirurgicaux radicaux.
"Comme l'Institut national du cancer américain, l'INCa et l'HAS ne recommandent
pas le dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA,
indique le président de l'INCa, Dominique Maraninchi. Bien sûr, le dosage du PSA
va aider à découvrir certains cancers de la prostate et à le faire plus tôt,
mais l'examen des différentes études dans le monde ne débouche sur aucun
consensus sur un bénéfice collectif en termes de réduction de la mortalité due à
ce cancer. Il faut donc le proposer aux personnes ayant un risque élevé, mais
pas à tous les hommes entre 50 et 75 ans."
La controverse renvoie donc, comme souvent s'agissant de dépistage, à deux
logiques diamétralement opposées. L'une, individuelle : j'accrois mes chances de
survie si le test permet de découvrir un cancer. L'autre concerne une population
entière : les bénéfices collectifs justifient-ils les inconvénients et les
effets indésirables d'une politique systématique pour une part importante de la
population ?
Dominique Maraninchi insiste sur l'information à donner aux patients souhaitant
se soumettre au dosage du PSA. "En France, où l'on pratique 2,7 millions de
dosages du PSA par an, les médecins doivent préalablement signaler qu'une
élévation du PSA sanguin entraînera une biopsie de la prostate pour prélever du
tissu de la glande et que, dans 3 % des cas, peuvent survenir une rétention
d'urine, une infection de la prostate, voire une septicémie."
Pas de réponse simple, donc, à la question du dépistage du cancer de la
prostate. Autant dire que les hommes ayant passé le cap des 50 ans n'ont pas
fini d'être perplexes. Faut-il assumer l'angoisse du dépistage, sachant qu'il
sera toujours plus justifié l'année suivante car la fréquence du cancer de la
prostate augmente avec l'âge ? Ou bien doit-on considérer que le risque de
séquelles après une ablation de la prostate est tel que le jeu n'en vaut pas la
chandelle ? Enjeux sociétaux, mais aussi enjeux éthiques : la maladie est plus
fréquente chez les personnes d'origine africaine et chez les Antillais.
Faudrait-il dès lors inclure des critères ethniques pour déterminer la
population à cibler ?
** Les risques de "surdiagnostic" et de "surtraitement"
Avec plus de 62 000 nouveaux cas par an en France, le cancer de la prostate est
le premier cancer chez l'homme. A l'origine d'un peu plus de 9 000 décès
annuels, il est aussi au deuxième rang des décès par cancer chez l'homme.
Contribuant à liquéfier le sperme, l'antigène spécifique prostatique (PSA) est
exclusivement fabriqué par la prostate. Une élévation de son taux sanguin
(au-dessus de 4 nanogrammes par millilitre de sang) peut traduire la présence
d'un cancer, mais aussi celle d'une tumeur bénigne ou d'une infection. Parfois,
le taux peut être augmenté à la suite d'un rapport sexuel ou en cas de pratique
intensive du vélo. S'il s'agit d'un cancer, le test sanguin ne donne aucune
indication sur le caractère évolutif de la tumeur : cancer agressif qui va
rapidement menacer la vie du patient ou bien tumeur maligne d'évolution lente.
Dans l'attente de marqueurs permettant d'orienter le pronostic, il faut donc
compléter le dosage par un prélèvement de tissu glandulaire (biopsie).

Dans son rapport de 2009 sur le dépistage et le traitement du cancer de la
prostate, le député (UMP) et urologue Bernard Debré expliquait que "le message à
faire passer aux médecins généralistes est, d'une part, qu'il faut toujours
privilégier l'examen clinique et, d'autre part, que la valeur brute du PSA doit
être complétée par d'autres paramètres, le rapport PSA libre sur PSA total et la
vélocité du PSA". L'Association française d'urologie explique qu'"un dosage du
PSA total suffit en première intention" et que le dosage des différentes formes
est "une pratique inutile qui n'est pas sans conséquence sur le plan
macroéconomique, puisque le coût de l'examen est multiplié par deux (32 euros au
lieu de 16,20 euros)".
Au-delà du coût, le dépistage du cancer de la prostate par cette méthode pose
des problèmes de "surdiagnostic", c'est-à-dire de découvertes de maladies sans
signes cliniques, dont rien ne dit qu'elles vont évoluer et constituer une
menace sérieuse. Le plan cancer 2009-2013 reconnaît que reste posée la question
"de l'impact du dépistage en termes d'amélioration de la survie, mais aussi les
risques de surdiagnostic et surtout de surtraitement, principalement en cas de
cancer peu agressif diagnostiqué à un stade très précoce".
source: le monde.fr