Existe-t-il des risques à faire opérer sa myopie par laser ?

  Le Professeur Jean-Louis Arné, ophtalmologiste et correspondant de l'académie
Nationale de médecine (Toulouse), vous répond. Le Figaro demande toutes les
semaines à des spécialistes de répondre à vos questions santé.

  La plupart des patients qui souhaitent se faire opérer ont une bonne vision
avec leur correction optique, lunettes ou lentilles de contact, et se
demandent si le recours à ce type d'intervention peut les exposer à perdre
tout ou partie de leur acuité visuelle. On peut actuellement dire que la
chirurgie au laser Excimer, destinée à corriger la myopie le plus souvent,
mais aussi l'hypermétropie ou l'astigmatisme, a atteint une réelle maturité et
acquis un très bon niveau de sécurité. Les complications de la chirurgie au
laser Excimer susceptibles d'entraîner une baisse d'acuité visuelle sont de
nos jours rares, et sans doute à mettre en balance avec les atteintes
cornéennes parfois graves qui peuvent résulter du port de lentilles de contact
plus ou moins bien tolérées.
La très nette diminution du taux de complications par rapport à celui observé
pendant les premières années de la technique résulte en premier lieu de réels
progrès technologiques dans les méthodes d'explorations préopératoires et de
délivrance du faisceau laser. Cette sécurité très supérieure est aussi due à
une meilleure possibilité de sélection des yeux à ne pas opérer, car porteurs
d'une anomalie préexistante susceptible de favoriser la survenue de
complications. C'est l'examen préopératoire approfondi qui permet d'écarter
ces cas à risque.

Pas de chirurgie sans risque.

  Néanmoins, le traitement au laser Excimer n'échappe pas au dogme selon lequel
«il n'y a pas de chirurgie sans risque». Le principe de l'intervention est la
réalisation grâce au laser d'un amincissement de la cornée, localisé
différemment suivant le type d'anomalie à traiter, dans le but de modifier le
trajet des rayons lumineux. Le faisceau laser peut être appliqué à deux
niveaux différents de la cornée, soit en surface, soit dans l'épaisseur même
du tissu cornéen après découpe d'une lamelle de cornée antérieure qui sera
remise en place en fin d'intervention.
Les deux interventions sont pratiquées sous simple anesthésie par instillation
de collyres et les deux yeux sont en général opérés le même jour. La première
méthode, appelée «kératectomie photoréfractive», entraîne des phénomènes
douloureux, différemment ressentis par les patients, durant deux à trois
jours. Les suites opératoires peuvent dans des cas exceptionnels être
perturbées par la survenue d'un voile cicatriciel sur la cornée, qui
régressera dans l'immense majorité des cas.
La seconde méthode, appelée «Lasik», est la plus répandue. Elle a l'avantage
d'être pratiquement indolore et suivie d'une récupération visuelle très
rapide. Elle peut, dans des cas là encore très rares, se compliquer de
problèmes tenant à la découpe du volet cornéen, mauvaise adhérence ou
infection.
Le choix de l'une ou l'autre méthode repose sur le degré de l'anomalie à
corriger, le Lasik ayant une gamme d'indication plus large, mais il tient
aussi à la préférence du chirurgien et au choix du patient. La seule véritable
complication, rare mais grave, car susceptible de provoquer une baisse
préoccupante de vision, est représentée par la déformation secondaire de la
cornée amincie dont la résistance mécanique est devenue insuffisante. Ce
danger existe beaucoup plus après le Lasik qu'après un traitement de surface,
c'est pourquoi certains préfèrent cette seconde méthode quand elle est
applicable, malgré son moindre confort. Cette déformation peut survenir
essentiellement lorsque le traitement a été réalisé sur une cornée qui était
déjà porteuse d'une affection diminuant sa résistance. Le dépistage de cette
affection est un des buts essentiels de l'examen réalisé lorsqu'une
intervention est envisagée ; des progrès très réels ont été faits en ce
domaine mais certains cas peuvent encore passer inaperçus même après un examen
bien conduit.
En fait, il faut bien dire que, dans la pratique courante, l'aléa le plus
fréquent est l'insatisfaction de l'opéré lorsque les résultats obtenus ne sont
pas en adéquation avec ses attentes. Ceci résulte pour beaucoup d'une
information imparfaite du patient. Certains s'attendent à mieux voir après
l'intervention ; or, il n'en est rien : la chirurgie ne prétend pas leur
donner une acuité visuelle meilleure que celle qu'ils avaient avec leurs
corrections optiques. Elle peut simplement leur permettre de voir sans
lunettes ou lentilles.
Finalement, on peut être très rassurant : il y a peu de danger à la chirurgie
par laser Excimer, mais il est essentiel qu'un dialogue ait lieu entre
chirurgien et patient avant la décision opératoire ; en particulier, celui-ci
doit être informé que des complications sont possibles même si elles sont très
peu fréquentes.
** La myopie en forte progression.
Les deux principales causes de la myopie, outre l'âge, sont l'hérédité et les
facteurs environnementaux.

  La proportion de myopes est passée de 25 % à presque 42 % en 30 ans aux
États-Unis.

La myopie reste en grande partie un mystère. On sait la mesurer, la corriger,
l'opérer, on connaît la «mécanique» du dérèglement optique de l'oeil, mais on
en connaît encore très mal l'origine et les causes. Une récente étude est de
ce point de vue assez inquiétante : des chercheurs américains viennent ainsi
de constater que le taux de myopes était passé, dans la population américaine
de quelque 25 % au début des années 1970 à presque 42 % au début des années
2000 (Archives of Ophtalmology, décembre 2009).
Pour arriver à ce résultat, les chercheurs ont utilisé les données collectées
lors d'enquêtes nationales de santé. Celle de 1971-1972 portait sur plus de 5
000 personnes âgées de 12 à 54 ans, celle de 1999 à 2004 englobait près de 10
000 personnes. Les données recueillies récemment reposent sur les mêmes
critères que ceux utilisés au début des années 1970 concernant la myopie. Il y
avait alors 25 % de myopes et, trente-trois ans plus tard, ils sont 41,6 %.
Les Noirs (passés de 13 % à 33,5 %) comme les Blancs (passés de 26,3 % à 43 %)
ont subi la même évolution.
La myopie est un défaut de l'oeil qui conduit les images à se former, non pas
sur la rétine, mais en avant d'elle. L'oeil peut être comparé à une caméra : la
cornée en est la vitre extérieure, la pupille le diaphragme, le cristallin est
son zoom et la rétine la pellicule réceptrice. Un oeil myope n'arrive plus à
former des images nettes sur la rétine pour des objets éloignés. Le
rapprochement de l'objet permet à son image de se former sur la rétine. Un
myope voit donc bien de près mais flou de loin.

Un meilleur diagnostic.

En France, on estime que 39 % de la population souffre de myopie à divers
degrés. Mais ce n'est qu'une estimation basée sur les chiffres du Syndicat
national des ophtalmologistes de France (Snof) à travers leur pratique. On
retrouve des chiffres du même ordre un peu partout dans le monde. Avec des
différences entre les territoires ruraux et les territoires urbains et
également en fonction du niveau de développement des pays.
S'il est sûr que l'on diagnostique mieux les différents troubles de la vision
aujourd'hui qu'il y a trente ans, et que leur prise en charge est plus
efficace, les causes de l'augmentation importante du nombre de personnes
atteintes de myopie restent très controversées. C'est pourquoi les chercheurs
américains concluent leur étude par un appel à la recherche : «Identifier les
facteurs de risque responsable de l'accroissement du nombre de myopes pourrait
permettre de mettre en place des stratégies peu coûteuses de lutte.» On estime
que les causes de la myopie sont multifactorielles. Les deux principaux
éléments, outre l'âge, sont l'hérédité et les facteurs environnementaux. Il
est ainsi prouvé que certaines myopies sévères et, dans une certaine mesure la
myopie en général, sont liées à la génétique. Naître dans une famille sans
myope expose moins au risque de le devenir. Dans le cas contraire, le risque
est singulièrement accru. Certaines formes d'oeil prédisposeraient à cette
anomalie.
Mais on sait aussi, sans pouvoir le quantifier exactement, que l'alimentation,
les habitudes de vie, le lieu de résidence, le niveau culturel, le nombre
d'années d'études, l'utilisation fréquente d'écrans d'ordinateurs ou de
télévision par exemple, jouent un rôle dans l'évolution, si ce n'est dans
l'apparition de la myopie. La fréquence d'utilisation de la vision de près
pourrait aussi être un facteur favorisant la myopie mais de nombreuses autres
théories s'affrontent comme celle de l'exposition lumineuse dans l'enfance.
«Ces résultats américains sont très intéressants et on constate la même chose
ici, confirme une ophtalmologiste parisienne. Nul doute que notre mode de vie
moderne doit favoriser les myopies. Et sans doute accélérer leur apparition.
Mais il est encore impossible de quantifier précisément quel facteur est le
plus important. Et c'est dommage.»
** Un oeil sur le bistouri.
Gros plan sur la chirurgie de la vue lors du congrès de la société française
d'ophtalmologie.
Réduire sa correction de lunettes ou de lentilles, et mieux encore les
supprimer, apporte un réel confort. D'où le recours de plus en plus fréquent à
la chirurgie réfractive. Celle-ci peut corriger la myopie, l'hypermétropie, la
presbytie... Dans les deux premiers cas, elle donne de très bons résultats.
« Nous utilisons deux techniques, le laser Excimer, qui sculpte la cornée, ou
le Lasik, qui la découpe, affirme Le Pr Joseph Colin, président de la société
française d'ophtalmologie. Dans les deux cas l'opération est indolore, rapide
et efficace. »
Pour les myopies plus sévères, on a recours à une technique intraoculaire qui
consiste à injecter une lentille dans l'oeil. Là encore, les résultats sont
probants. Mais avec quelques risques tels qu'une petite réduction de l'acuité
visuelle, une gêne à la vision nocturne... Parfois les désagréments
surviennent quelques années plus tard. Ainsi, l'emploi de la première
génération des implants intraoculaires a-t-il été suspendu après une alerte de
l'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). Ils
avaient provoqué chez certaines personnes une détérioration de la cornée.
Trois mille de ces lentilles ont été posées chaque année durant dix ans.
Si la chirurgie de la myopie est efficace, celle de la presbytie n'affiche pas
encore les mêmes résultats. Ce trouble inévitable et pénible intervient à la
quarantaine. Avec l'âge, le cristallin s'épaissit, perd de sa souplesse et la
vision de près se trouble.
« Nous employons des techniques de laser pour modifier la cornée afin de la
rendre multifocale, ou nous posons dans l'oeil des implants intraoculaires
multifocaux qui se substituent au cristallin, poursuit le Pr Joseph Colin. 60
% des patients sont satisfaits. »
L'implant offre une vision à toutes les distances mais exige une certaine
adaptation. La technique du laser est rapide, indolore et permet de corriger
une presbytie associée à une myopie. Mais ces interventions de confort sont
coûteuses et non remboursées par la Sécurité sociale.
source: LeFigaro.fr