Cancer et environnement : la logique de précaution s'impose Quelle est l'importance du lien entre environnement et cancer ? Sortant des querelles de chiffres, l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset) a rendu, jeudi 2 juillet, un avis et des recommandations sur cette question controversée. L'Agence plaide pour une logique de précaution et demande que soit pris en compte le risque lié à l'ensemble des expositions, et non pas uniquement le danger avéré de telle ou telle substance. Chiffres et controverses. Tandis que le plan national santé environnement (PNSE) 2004-2008 indiquait que de "7 % à 20 % des cancers seraient imputables à des facteurs environnementaux", un groupe de travail de l'Académie de médecine et du Centre international de recherche sur le cancer affirmait en 2007 : "Le nombre de cancers liés à la pollution de l'eau, de l'air et de l'alimentation est faible en France. De l'ordre de 0,5 %, il pourrait atteindre 0,85 % si les effets de la pollution de l'air atmosphérique étaient confirmés." A l'inverse, le cancérologue Dominique Belpomme, avançait en 2004 qu'on pouvait "considérer que 80 % à 90 % des cancers sont causés par la dégradation de notre environnement". Progression inquiétante. Selon une expertise réalisée à la demande de l'Afsset par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), l'incidence de la plupart des cancers a progressé en France entre 1978-2000. C'est le cas en particulier pour neuf localisations : lymphomes malins non hodgkiniens (ganglions), cancers de la peau, du côlon, du poumon, du foie, du rein, de la thyroïde, et surtout de la prostate et du sein. Entre 1980 et 2005, l'incidence des cancers s'est accrue de 35 % pour les hommes et de 43 % pour les femmes. Une augmentation qui, selon les experts, ne s'explique pas seulement par la démographie et les progrès du dépistage. Cancérogènes avérés ou possibles. Pour son nouvel avis, l'Afsset s'est appuyé sur ce rapport de l'Inserm consacré aux liens entre environnement et localisations cancéreuses les plus fréquentes. La plupart des cancers ont une origine multifactorielle. Certains facteurs sont des cancérogènes avérés (tabac, alcool, vieillissement, certains aliments.) et, parmi les facteurs environnementaux, on retrouve aussi des cancérogènes avérés ou probables (amiante, radiations, métaux lourds, travail posté avec perturbation des rythmes biologiques.). Pour d'autres facteurs, le caractère cancérogène est débattu (pollution atmosphérique, pesticides, solvants, champs électromagnétiques, etc.). Agir et limiter les risques. "Il ne faut pas attendre d'avoir des certitudes pour agir", résume le professeur Gérard Lasfargues, qui dirige les travaux d'expertise en santé environnement à l'Afsset. L'Agence recommande de renforcer les actions sur les agents dont le rôle cancérogène est encore débattu afin de réduire le plus possible les expositions. "La priorité doit être accordée aux personnes cumulant des expositions professionnelles et environnementales, comme par exemple les intérimaires et les sous-traitants", insiste le Pr Lasfargues. L'Afsset souhaite sortir de l'approche binaire selon laquelle un agent est cancérogène (parce qu'il provoque des mutations génétiques) ou non. Selon elle, il faut privilégier les recherches visant à comprendre les mécanismes d'action et à élucider la toxicité d'une substance et ses interactions possibles avec d'autres agents. "Nous pourrons améliorer les connaissances sur les expositions et les marqueurs d'exposition grâce notamment à des registres pour lesquels il est indispensable d'accroître les moyens", souligne le Pr Lasfargues. Enfin, l'Afsset estime indispensable de compléter l'épidémiologie - principale manière de rendre compte des effets cancérogènes des facteurs environnementaux - par d'autres disciplines : la toxicologie, mais aussi l'"expologie" ou l'étude des expositions à de faibles doses et à des âges sensibles de la vie, notamment in utero ou chez les personnes âgées. "Il n'y a pas de test simple pour le dépistage du cancer du poumon" un laboratoire privé de biotechnologie était sur le point de découvrir un test sanguin de dépistage du cancer du poumon. Mais pour Fabien Calvo, directeur adjoint de l'Institut national du cancer, cette annonce est beaucoup trop précoce, cette société ne s'appuyant sur aucune procédure convaincante pour démontrer la fiabilité de son test. Une société de biotechnologie a annoncé récemment avoir trouvé un test de dépistage sanguin du cancer du poumon. Cette piste est-elle sérieuse ? Fabien Calvo : Il faut faire très attention. Des laboratoires de biotechnologie font régulièrement ce type d'annonces pour compléter le financement de leurs projets. Le communiqué que j'ai pu lire n'est pas très précis sur le plan scientifique. Il n'y a aucune information qui permette de se faire une idée de la méthodologie suivie. Notamment, les chiffres annoncés demandent d'être complétés par des échantillons beaucoup plus larges. On ne sait pas non plus combien de personnes ont été soumises au test, aux différentes étapes de sa validation, ni de quelles pathologies elles souffrent exactement (types de cancer, maladies pulmonaires non malignes.). Le dépistage sanguin du cancer du poumon est-il un sujet de recherche répandu ? Fabien Calvo : Comme pour toutes les tumeurs, c'est en effet un sujet majeur. De nombreux laboratoires dans le monde sont engagés sur ce sujet. Les tumeurs des poumons sont profondes et difficiles à diagnostiquer cliniquement. Les premières manifestations (toux, infections, ...) sont en effet trop tardives ou masquées par les effets du tabac et il n'y a pas de test simple comme pour le cancer du sein et la mammographie, où le dosage du PSA (voir ici le procédé) pour le cancer de la prostate, pour lequel persistent toutefois des questions sur son intérêt dans le dépistage de masse. Quelles sont les difficultés que rencontrent les chercheurs qui travaillent sur le test de dépistage du cancer du poumon ? Il faut trouver des examens simples et fiables qui soient capables de détecter des petites tumeurs (test "sensible") et il faut qu'il y ait le moins possible de faux positifs et de faux négatifs (test "spécifique"). Il y a plusieurs manières de détecter une maladie : soit en passant par des anticorps pour détecter la molécule malade, soit en détectant directement la molécule. Pour les cancers, on recherche des protéines anormales qui signent la tumeur. Le problème est de savoir quelles sont les protéines réellement spécifiques d'une tumeur. On le sait pour le cancer du sein, de la prostate ou pour les tumeurs digestives, mais ce ne sont pas des tests sensibles : on les détecte souvent trop tard, quand la tumeur est déjà importante. Ces marqueurs sont donc plus utilisés pour le suivi thérapeutique que pour la détection de ces cancers. Quelle est la procédure pour valider un test de dépistage ? Il faut d'abord une étape de validation. On teste en aveugle des patients qui ont le cancer et d'autres qui n'en ont pas, et qui ont des pathologies non malignes de l'organe, par exemple des fumeurs avec bronchite chronique. Ensuite, on teste des patients qui ont des petites tumeurs pour déterminer plus avant la sensibilité du test. Enfin, on refait un dernier test avec de nouvelles cohortes de patients, beaucoup plus larges. De nombreuses équipes en France sont impliquées dans la recherche de nouveaux marqueurs dans les cancers. La publication scientifique évaluée par des scientifiques est bien sur le garant de la qualité de la construction des études.